Berlin-Chemie Newsletter vom 01. November 2018

Berlin-Chemie Newsletter vom 01. November 2018

  • Selbstverwaltung trifft Einigung zur elektronischen Patientenakte
    Aufgabenverteilung soll Umsetzung beschleunigen
  • Fachärzte verstehen GroKo-Festhalten an Budgets nicht
    Ist die Entbudgetierung von Grundleistungen ein Kompromiss?
  • Ärztemonitor: Vieles passt
    Ärzte arbeiten heute jedoch anders – das hat Folgen
  • Es geht nicht nur um Köpfe
    Die Bedarfsplanung für Ärzte muss neu ausgerichtet werden
  • Arzneimitteltherapiesicherheit messbar machen?
    Forderung nach Verankerung im Sozialgesetzbuch V
  • Innovationen haben ihren Preis
    Fortschrittliche Medikamente kommen häufiger in die Versorgung
  • Mehr Information zur Nutzenbewertung
    Arztinformationssysteme müssen künftig Ergebnisse der frühen Nutzenbewertung abbilden
 

Selbstverwaltung trifft Einigung zur elektronischen Patientenakte    

Angeregt durch Bundesgesundheitsminister Jens Spahn haben sich Vertreter der Selbstverwaltung auf einen Letter of Intent zur Umsetzung der elektronischen Patientenakten geeinigt.


Der §291a SGB V, nach welchem alle Krankenkassen ab Anfang 2021 ihren Versicherten verpflichtend elektronische Patientenakten anbieten müssen, ist lange bekannt und lange diskutiert worden. Und dann herrschte lange Stillstand. Zu lange, so muss es Jens Spahn empfunden haben. Er versammelte Vertreter der Krankenkassen und ihrer IT-Dienstleister, den GKV-Spitzenverband (GKV-SV), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) an einem Tisch, um die weitere Vorgehensweise abzustimmen. Das Ergebnis ist ein nur dreiseitiger Letter of Intent. Dem weiteren Weg liegt das ePA-Architekturmodell der gematik zugrunde. Bis zum Jahresende soll die Gesellschaft der Selbstverwaltung die Spezifikationen für ein Modell mit Zugriffsberechtigungen und zentraler Datenhaltung der Anbieter konkretisieren. Zudem definiert sie die technischen Standards in Bezug auf Sicherheit, Praktikabilität und Interoperabilität und Schnittstellen für die Hersteller von Konnektoren und ePAs. Notwendige Zulassungen erfolgen künftig weiterhin durch die gematik. Kassen wie die Techniker Krankenkasse oder die AOK Nordost haben bereits mit eigenen Gesundheitsakten erste Erfahrungen gesammelt. Ihre Aktivitäten müssen Kassen nicht einstellen. Es sollen stattdessen Übergangs- und Migrationsregelungen gesucht werden, wie diese nach und nach als Module in die Telematikinfrastruktur im Rahmen des §291a SGB V integriert werden können.

Der GKV-SV soll einen Arbeitskreis der Krankenkassen koordinieren und in diesem die „grundsätzliche Struktur der ePA“ festlegen. Dabei handelt es sich unter anderem um Aspekte wie den „ePA-Kassen-Bereich“, in welchem die Kassen Informationen für die Versicherten bereitstellen, und den „ePA-Versicherten-Bereich“, in dem die Versicherten Daten bereitstellen – zum Beispiel über Wearables und andere Messgeräte. KBV und KZBV werden für ihre jeweiligen Versorgungsbereiche die technischen und semantischen Vorgaben für spezielle medizinische Daten (Informationsobjekte) festlegen. Die KBV definiert zudem die Mindeststandards für medizinische Metadaten zur strukturierten Suche und Filterung der ePA-Daten in der Leistungserbringerumgebung.

Überhaupt nicht eingebunden wurde die Industrie. Es ist folglich kein Wunder, dass Branchenverbände, wie der Bundesverband Gesundheits-IT (bvitg), die „Entscheidungen im stillen Kämmerlein“, so nannte es Verbandsgeschäftsführer Sebastian Zilch, kritisierten. Der Verband betonte, dass die Versicherten trotz aller Regulierung bei den ePAs eine Wahlfreiheit haben müssten. Auch hegten zuletzt mehrere Industrievertreter starke Zweifel daran, ob die Selbstverwaltung die technische und semantische Standardisierung ohne die Kompetenzen der Wissenschaft und Industrie überhaupt schultern könne. Zwar kündigte die Selbstverwaltung an auf internationale Standards setzen zu wollen. In den entsprechenden Arbeitskreisen und Verbänden – z.B. HL7 Germany – wurden Vertreter der Selbstverwaltung aber bisher laut Beteiligten dieser Gruppen nicht gesehen. Für viele Patientenakten, die bereits nach eigenen Vorstellungen durch Unternehmen entwickelt wurden, ist dies ein Rückschlag. Sie müssen womöglich ihr Konzept gänzlich umbauen. Der Mehraufwand dürfte enorm sein; manche Akten vermutlich vom Markt verschwinden, bevor sie sich etabliert haben. Doch dieser konsequente Weg der Umsetzung ist typisch für Spahn. Für den Minister zählen nur Ergebnisse. Da reicht es dann, wenn in absehbarer Zeit elektronische Patientenakten bei den Versicherten ankommen. Vermutlich wird die Spahnsche Lösung nicht die perfekte sein. Aber sie ist eine, die keine weiteren Jahre der Umsetzung und Diskussion benötigt. Und Zeit ist für Spahn ein kritischer Faktor: Im Dezember will er auf dem Parteitag der CDU für das Amt des Parteivorsitzenden kandidieren, dem ersten wichtigen Schritt auf dem Weg zur angestrebten Kanzlerschaft. Und es wird ihm sicherlich nicht schaden, wenn er den einen oder anderen Erfolg vorweisen kann.
 

Fachärzte verstehen GroKo-Festhalten an Budgets nicht    

Die Ärzteschaft fordert nach wie vor eine Bezahlung aller erbrachten Leistungen ein. Das machte sie auf dem Fachärztetag deutlich.


„Die Budgetierung ist ein höchst ungerechtes Instrument zur vorgeblichen Leistungseindämmung. Nun muss mir mal jemand erklären, warum der Hausarzt in Hamburg nur 77 Prozent seiner Leistungen bezahlt bekommt und ein Hausarzt in Bayern alles“, so Dr. Dirk Heinrich, Vorstandsvorsitzender des Spitzenverbands der Fachärzte (SpiFa). Die Budgetierung sei durch den Gesetzgeber, damals unter Federführung von Horst Seehofer (CSU), eingeführt worden und keine Entscheidung der Selbstverwaltung. Die Entbudgetierung sei nach 20 Jahren jedoch in Gänze abzuschaffen, so Heinrich. An anderer Stelle forderte der SpiFa-Chef zuletzt „mindestens die Entbudgetierung von Grundleistungen“. Ein Vorschlag, den auch Christine Aschenberg-Dugnus (FDP) auf dem Fachärztetag machte. Dies würde nach Hochrechnungen rund 450 Millionen Euro pro Jahr kosten. Eine volle Bezahlung aller Grundleistungen hält auch Prof. Dr. Axel Gehrke (AfD) für sinnvoll: „Bei der Entbudgetierung der Grundleistungen wäre das Geld gut finanziert. Es ist ein Widerspruch ein Terminservice-Gesetz zu machen und die Budgetierung beizubehalten.“
Apropos Terminservice- und Versorgungsstärkungsgesetz (TSVG): Die umstrittene Sprechstunden-Regelung, die wohl kaum Ärzte betrifft, war ebenfalls Diskussionsthema.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen hätten keine überzeugenden Zahlen vorlegen können, dass die Öffnungszeiten so eingehalten worden seien, dass es keiner Regulierung bedürft habe, so die SPD-Abgeordnete Bettina Müller. In Hamburg habe kein Politiker angerufen und nach Sprechstundenstatistiken gefragt, so Heinrich, Vorsitzender der Vertreterversammlung der KV Hamburg. „Sie schreiben etwas für einen so kleinen Teil der Ärzte ins Gesetz und verärgern gleichzeitig den Rest der Ärzteschaft. Das finde ich, vorsichtig formuliert, ungeschickt.“
Zudem stellte Heinrich die Frage in den Raum, ob die betroffenen Sozialgesetzbücher bei so vielen neuen Gesetzen nicht entrümpelt werden sollten.
„Das SGB V ist das am schnellsten wachsende Gesetzbuch in Deutschland. Wir Mediziner wissen: Was schnell wächst, ist meistens schlecht und bösartig.“
Er forderte deshalb für jede neue Regelung die Streichung zweier älterer Regelungen – ein Ansatz, der im Gesetzgebungsprozess auf Bundesebene unter Mithilfe des Normenkontrollrats eine Ausweitung des Bürokratieaufwands verhindern soll.
 

Ärztemonitor: Vieles passt    

Die Ärzteschaft ist nach einer neuen Befragung durchaus zufrieden mit ihrem Job. Ihre Vertreter warnen jedoch vor zwei Gefahren: Ärztemangel und Gewalt.


78 Prozent der befragten Ärzte im diesjährigen Ärztemonitor sind mit ihren Arbeitsbedingungen zufrieden. Fast alle Ärzte und Psychotherapeuten (je 99%) stufen ihre Arbeit als nützlich und sinnvoll ein; die meisten würden ihren Beruf wieder ergreifen. Der Bundesvorsitzende des NAV-Virchow Bundes, Dr. Dirk Heinrich, spricht von „Traumwerten“. Trotz einer derzeit guten Ärzte-Abdeckung in Deutschland, warnen Vertreter der Berufsgruppe vor einem baldigen Mangel. Dies liege zum einen daran, dass seit der ersten Erhebung des Ärztemonitors im Jahr 2012 die durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit von Ärzten von rund 57 Stunden auf knapp 51 Stunden gesunken ist. Großen Anteil daran hat, dass sich immer mehr Ärzte anstellen lassen. „Vor zehn Jahren waren gerade einmal 5.500 Ärzte in Praxen, Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und ähnlichen Einrichtungen angestellt. Heute sind es rund 32.000“, so Dr. Andreas Gassen, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Bei den angestellten Ärzten liegt die durchschnittliche Wochenarbeitszeit mit 42,8 Stunden noch einmal deutlich unter den Selbstständigen (53,3). Ärzte, die in einem MVZ angestellt sind, behandeln laut Befragungsergebnissen im Vergleich zu Gemeinschaftspraxen rund ein Viertel weniger Patienten; im Vergleich zu allen niedergelassenen Ärzten rund 20 Prozent weniger. Während in Einzelpraxen rund 90 Prozent der Ärzte in Vollzeit arbeiten, sind es in MVZ nur 50 Prozent.
Denn junge Ärzte legen mehr Wert auf die Work-Life-Balance. „Der Drang zur Selbstausbeutung unter Ärzten ist vielleicht geringer geworden“, so Gassen. Die Ärzte, die als Selbstständige die meisten Stunden arbeiten, gehen zudem bald in Rente. Darüber hinaus sind Frauen in der jüngsten Altersgruppe der Ärzte (bis 44 Jahre) bereits in der Mehrheit. Sie kommen laut Auswertung des Ärztemonitors auf weniger Wochenstunden als die männlichen Kollegen. Da Frauen in den entsprechenden Studiengängen derzeit, und nach Prognosen auch perspektivisch, den Großteil der angehenden Mediziner ausmachen werden, würde das vorhandene Arbeitszeitvolumen auch bei gleichbleibender Ärztezahl insgesamt sinken.

Heinrich warnte kürzlich zudem, dass die „gesellschaftliche Enthemmung und das grenzenlose Anspruchsdenken“ mittlerweile „bedenkliche Ausmaße“ annehmen würden. Die Resonanz auf die Befragung zum Thema Gewalterfahrung in den Praxen nannte er „bedrückend“. 39 Prozent der Ärzte gaben an, dass sie in den letzten 12 Monaten mindestens einmal von verbaler Gewalt betroffen waren. Bei den Psychotherapeuten, die deutlich weniger Patienten pro Quartal behandeln, sind dies halb so viele. Ein Viertel der Ärzte berichtete zudem, dass sie in der Berufslaufbahn schon mindestens einmal mit körperlicher Gewalt konfrontiert gewesen seien. Die Gewalt in Praxen habe oft nichts mit medizinischer Notwendigkeit zu tun, so Gassen. Dies komme viel häufiger vor, wenn Patienten ihre Terminwünsche oder Forderungen nach Arbeitsunfähigkeit durchdrücken wollen. „Das Problem entzündet sich schon an der Anmeldung“, so Heinrich ergänzend. Die Arztpraxis müsse wieder ein geschützter Raum werden. Heinrich forderte deshalb vom Gesetzgeber eine Erweiterung des Strafbestands „Widerstand gegen oder tätlichen Angriff auf Personen, die Vollstreckungsbeamten gleichstehen (§115 StGB)“ auf Ärzte in Klinik und Praxis. Dadurch würden Ärzte mit Rettungskräften, Feuerwehrleuten und Helfern des Katastrophenschutzes gleichgestellt werden.
 

Es geht nicht nur um Köpfe    

Das neue Gutachten zur Bedarfsplanung zeigt, dass es nicht mehr nur um die reine Anzahl von Ärzten geht, sondern darum, wie viel sie arbeiten und wen sie versorgen.


Die Bedarfsplanung steht heute vor ganz anderen Herausforderungen als noch vor zehn Jahren. Prof. Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender beim Gemeinsamen Bundesausschuss, appelliert an alle Beteiligten, sich bei dieser Aufgabe an der Versorgungsrealität zu orientieren. Denn wenn Kassensitze auf dem Reißbrett zwar gut verteilt sind, sie dann aber auf dem flachen Land unbesetzt bleiben, muss umgedacht werden. Der Nachwuchsmangel in der Ärzteschaft muss dabei genauso bedacht werden wie die regionalen Besonderheiten der Planungsgebiete.

Aktuell gebe es 3082 Niederlassungsmöglichkeiten, die nicht in Anspruch genommen werden, davon allein 2636 in der hausärztlichen Versorgung. Zusätzlich problematisch: Die Wochenarbeitszeit der Ärzte sinkt kontinuierlich. So erfüllt ein Arztsitz nur durchschnittlich 70 Prozent des Versorgungsauftrags. „Die Politik ist heute mehr denn je gefragt, die Überversorgung abzubauen, um Mangelversorgung zu verhindern“, so Hecken.

Wie muss es also weitergehen? Diese Frage sollten Prof. Leonie Sundmacher von der Universität München und ihr Team beantworten und mögliche Lösungsansätze vorschlagen. Zunächst verweist sie auf die Notwendigkeit, Standards für Erreichbarkeiten und Wartezeiten festzulegen und auch ein Zugangs-Monitoring zur vertragsärztlichen Versorgung vorzunehmen. Erst auf dieser Grundlage könne weiter geplant werden. Die neuen Verhältniszahlen zwischen Ärzten und Patienten sollten dann dem tatsächlichen medizinischen Bedarf angepasst werden. Sundmacher schlägt hierzu das Basismodell Morbidität vor, bei dem regionale Besonderheiten berücksichtigt werden. Darüber hinaus hält sie eine Standortsteuerung innerhalb von Planungsbereichen für sinnvoll, damit in Berlin- Mitte beispielsweise keine Überversorgung herrscht und in Randbezirken wie Marzahn eine Unterversorgung. Die Mitversorgung, die Städte leisten, sollte im zweiten Schritt einbezogen werden. „Im ersten Schritt gilt es, Alter, Morbidität und regionale Besonderheiten zu berücksichtigen“, so Sundmacher. Um in der Fläche Lücken zu füllen, sollen sich vier Hausärzte einen Sitz auf dem Land teilen. Zur besseren Verteilung der Fachärzte sieht das Gutachten eine differenziertere Planung der Unterdisziplinen wie bei den Internisten vor. Demnach sollen etwa Chirurgen und Orthopäden zusammengelegt werden, Psychiater und Neurologen als Arztgruppen wieder getrennt werden.
 

Arzneimitteltherapiesicherheit messbar machen?    

Die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMSTS) kann trotz zahlreicher Produktkontrollen weiter verbessert werden: Chancen bieten der Medikationsplan und bessere Auswertungen.


2017 haben Apotheken in Deutschland rund 741 Millionen verordnete Arzneimittelpackungen abgegeben. „Arzneimittel gehören zu den wirksamsten Instrumenten ärztlicher Behandlung und haben zu den Erfolgen der modernen Medizin wesentlich beigetragen“, so Thomas Müller, Leiter der Abteilung „Arzneimittel/Medizinprodukte“ im Bundesministerium für Gesundheit auf dem 5. Deutschen Kongress für Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie. Weil die Anwendungen von Arzneimitteln auch Risiken aufweisen können, sind sich Experten sicher, dass Deutschland beim Patientenschutz im Arzneitherapieprozess Nachholbedarf hat. „Wir messen die Arzneimitteltherapiesicherheit überhaupt nicht. Nur was man misst, wird man kontinuierlich verbessern“, so Prof. Dr. Daniel Grandt, Vorstandsmitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin am Klinikum Saarbrücken. Verbesserungen seien daher sporadisch, aber nicht systemimmanent. Zudem sei das Engagement für mehr AMTS mit zusätzlichem Aufwand verbunden, aber nicht erlösrelevant. Grandt forderte eine Verankerung der Arzneimittelsicherheit im Fünften Sozialgesetzbuch als Anspruch des Patienten. Zudem müsse sie zu einem festen Bestandteil der externen Qualitätssicherung gemacht werden.

Die Umsetzung des seit 2016 gültigen Anspruchs auf die Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplans in Papierform zeige nach wie vor Schwächen, so Hannelore Loskill, Vorsitzende der Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe von Menschen mit Behinderungen, chronischer Erkrankung und ihren Angehörigen. Bei multimorbiden Patienten würden sich verschiedene Pläne sammeln. Die Bundeseinheitlichkeit des Plans sei in der Praxis-Software wohl noch nicht durchgesetzt. Auch Dr. Sibylle Steiner, Leiterin des Geschäftsbereichs ärztliche und veranlasste Leistungen bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, betonte, dass die Handhabbarkeit noch nicht so sei, wie die Ärzte es sich wünschen würden. „Die Praxistauglichkeit des Medikationsplans ist im Moment für Fachärzte so, dass er im Routineprozess nicht genutzt werden kann. Die Pläne können nicht einfach eingescannt, geändert und wieder ausgedruckt werden“, so Grandt. Er selbst trage derzeit Änderungen auch nur handschriftlich ein, die der Hausarzt dann nachtragen müsse. Die elektronische Umsetzung soll dann aber spätestens ab dem Jahr 2021, mit der gesetzlich verpflichtenden Einführung von elektronischen Patientenakten, ihren Weg in das Gesundheitswesen finden. Dennoch sind Medikationspläne auch in Papierform inzwischen weit verbreitet: Nach einer KBV-Umfrage sollen 82 Prozent der anspruchsberechtigten Patienten von ihrem Arzt einen Medikationsplan erhalten haben. Der Medikationsplan stärke schon jetzt den Austausch aller am Medikationsprozess beteiligten Akteure, so Steiner.

Gestärkt werden muss aber auch die Gesundheitskompetenz der Patienten im Umgang mit Arzneimitteln. Müller sprach von Defiziten bei der Packungsbeilage.
Mit digitalen Angeboten sollen künftig vor allem jüngere Gruppen erreicht werden. Zudem gelte es ergänzende Angebote zu schaffen, auch z.B. für Analphabeten.
Das BMG arbeite zudem derzeit an der Einführung des elektronischen Rezepts. Dies solle, so der Wunsch Müllers, doch bitte vor 2021 in der Versorgungsrealität angekommen sein.
 

Innovationen haben ihren Preis    

In dem neuen Innovationsreport der Techniker Krankenkasse wird sichtbar, dass im Bereich der Krebs-Medikamente deutliche Fortschritte erzielt werden.


Innovationen kommen mittlerweile häufiger auf dem Arzneimittelmarkt an. Das ist das Ergebnis des neuen Innovationsreports der Techniker Krankenkasse. Die Arzneimittel des Jahres 2015, die darin beleuchtet werden, schnitten in der Bewertung besser ab und kosteten etwas weniger als die Neueinführungen des Vorjahres. „Fortschritte sehen wir im Bereich der Krebstherapie der akuten lymphatischen Leukämie und des multiplen Myeloms. Auch bei der Behandlung der Mukoviszidose zeigt ein Medikament einen deutlichen Zusatznutzen“, erklärte Studienautor Prof. Gerd Glaeske von der Universität Bremen.

So positiv die Fortschritte auch sind – der Vorstandsvorsitzende der TK, Jens Baas, hat auch die Kosten im Blick. Er zeigt sich beunruhigt angesichts der jährlich steigenden Ausgaben bei den Krankenkassen für Arzneimittel. Dennoch verschweigt er nicht, dass es auch eine Unterversorgung gibt – etwa im Hinblick auf Antidementiva. Stattdessen kommen viel mehr Beruhigungsmittel zum Einsatz. Hier müsse es ein Umdenken geben, so Baas, und forderte eine bessere Versorgung.

Für viel Aufsehen sorgte der Report mit dem Hinweis, dass immer mehr Pharmaunternehmen ihre Bemühungen in der Erforschung neuer Wirkstoffe in der Behandlung von demenziellen Erkrankungen aufgegeben hätten. Birgit Fischer, Hauptgeschäftsführerin des vfa, wehrte sich gegen diese Aussage: „Ein Viertel der Mitgliedsfirmen des Verbandes der forschenden Arzneimittelhersteller forscht auch weiterhin an neuen Medikamenten gegen Alzheimer.“ TK-Chef Baas setzt nun auf einen neuen Pharmadialog. Er wolle darauf drängen, dass die Pharmaindustrie ihre Forschungen auf Gebieten betreibt, wo sie benötigt werden.
 

Mehr Information zur Nutzenbewertung    

Künftig sollen Ärzte in ihrer Praxissoftware über die Ergebnisse der Zusatznutzenbewertung informiert werden. Ist das wirklich in der vorgesehenen Form nützlich?


Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) hat einen Entwurf zur Rechtsverordnung über die künftigen Anforderungen an Arztinformationssysteme vorgelegt. Wie im AM-VSG von 2017 beschlossen, sollen die Ergebnisse der frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bei der Verordnung von Arzneimitteln in der Arztpraxis verfügbar sein.

Birgit Fischer, Hauptgeschäftsführerin des vfa, kritisiert die Umsetzung des Vorhabens: „Die Entscheidung eines Arztes für oder gegen die Verordnung eines Arzneimittels beruht auf mehr als nur der Zusatznutzenbewertung: Die Zusatznutenbewertung wurde als Preissteuerungsinstrument konzipiert, nicht als Instrument zur Versorgungssteuerung. Viel wichtiger sind für Ärzte in der therapeutischen Praxis die Leitlinien der Fachgesellschaften. Die bezieht das geplante Arztinformationssystem aber gar nicht mit ein.“ Auch Dr. Martin Zentgraf, Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes der Pharmazeutischen Industrie e.V. (BPI), ist unzufrieden mit dem Entwurf, wenn auch aus anderen Gründen: „Ich hätte mir eine zentrale Weichenstellung mit klaren Haltelinien für die Zukunft gewünscht: Ein Arztinformationssystem als Lotse, das den Arzt dabei unterstützt, die individuell richtige Therapieentscheidung für seinen Patienten zu treffen. Und zwar eines, das dem Arzt das vollständige „Kartenmaterial“ – inklusive der wichtigen medizinischen Leitlinien – zur Verfügung stellt. Ärzten die Informationen über den Zusatznutzen neuer Arzneimittel strukturiert und übersichtlich im Rahmen ihrer Praxissoftware zugänglich zu machen, ist sinnvoll. Aber ein Arztinformationssystem, das auf aussageschwache Zusatznutzenbewertungen und Preissetzung fokussiert, ist Einfallstor für eine kostenorientierte Verordnungssteuerung des Arztes. Ein solches AIS gefährdet die ärztliche Therapiefreiheit."

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