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Berlin-Chemie Newsletter vom 19. April 2018

Befunde und Budgetierung

Wer liegt richtig? Bundesgesundheitsminister Spahn möchte den Ärzten längere Sprechstunden diktieren, KBV-Chef Gassen blockt: Da geht nichts! Aber mit mehr Geld soll dann doch etwas gehen…

Bundesgesundheitsminister Jens Spahn mag es populistisch: Eine seiner ersten Forderungen: Mehr Sprechzeiten für gesetzlich versicherte Patienten in Arztpraxen. Von der gesetzlich geforderten Mindeststundenzahl für GKV-Patienten von 20 auf nun 25 Stunden pro Woche. Und auch ohne Termin soll ein Termin möglich sein, wenn man wartet: Mindestens einmal pro Woche eine offene Sprechstunde. So schön, so gut.

Ginge die Forderung nach mehr Sprechzeiten für die gesetzlich Versicherten denn auch auf, wie Jens Spahn das verspricht? KBV-Chef Dr. Andreas Gassen weist darauf hin, dass die Ärzte im Schnitt schon 52 Stunden arbeiten. Neben Zeit für Befunde, Dokumentation und Hausbesuchen stecken in diesen 52 Stunden bei den meisten Ärzten auch heute schon deutlich mehr als 20 Sprechstunden für GKV-Versicherte jede Woche. Diese Ärzte sind von der Forderung nicht betroffen, allerdings ändert sie für die Versicherten auch nichts.

KBV-Chef Dr. Andreas Gassen zeigt zwei andere Möglichkeiten auf: Entweder die Ärzte arbeiteten noch einmal 5 Stunden mehr pro Woche (ohne Budgetierung, denn sonst kommt das zusätzliche Honorar dafür nicht an) oder aber man müsse überlegen, was sie weniger machen. Es scheint also, dass der Konflikt zwischen Medizinern und dem dynamischen Minister programmiert ist, der im Moment hauptsächlich auf Erfolgspunkte auf seinem Konto schaut. Dass der KBV-Chef bald in Erklärungsnot kommt, ist dabei eher wahrscheinlich. Seit langem drängen Gesundheitspolitiker wie beispielsweise Dr. Roy Kühne, in der neuen Legislaturperiode Berichterstatter für die Pflege, das Thema Delegation ärztlicher Leistungen ernster zu nehmen. Ein Thema, dass die Ärzteschaft bislang so gerne mochte wie der Teufel das Weihwasser. Schon beginnt hinter den Kulissen die Diskussion, insbesondere dort, wo ohnehin bereits die Höherqualifizierung der Pflege ganz oben auf der Agenda steht. Spahn hat Andreas Westerfellhaus zum Staatsekretär und Pflegebeauftragten gekürt. Der frühere Präsident des Deutschen Pflegerates dürfte den Ball dankbar aufnehmen. Dass Gassen zusätzlich bestätigt, „es wäre sicherlich bei entsprechender Vergütung noch etwas Ressource für die Behandlung gesetzlich Versicherter zu heben“, macht seine Argumentations-Position sicher nicht einfacher. Gegner werden mutmaßen, es ging mal wieder nur ums Geld. Im Alltag wird es so aussehen, dass hoch-komplexe Behandlungen natürlich ihre Zeit fordern und wenig Spielraum für mehr Sprechstunden lassen. Es kommt sicherlich auf den einzelnen Arzt mit seinen Praxisbesonderheiten an. Andererseits gibt es aber die ständige Forderung der Ärzte, mehr Zeit für die Patienten haben zu wollen und je nach fachlicher Ausrichtung das Postulat, die „sprechende Medizin“ stärker zu vergüten. Man darf gespannt sein, ob nach dem Theaterdonner interessante Vorschläge auch aus der Ärzteschaft kommen oder ob der Politik das Regulierungsmandat verbleibt, dass ja gerade von den Medizinern heftig kritisiert wird.

Raus aus dem Tal der Tränen

Es mag einem zwar langsam vorkommen, aber bei der Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) tut sich etwas. Offen sind dennoch einige Fragen.

Auf der conhIT – Connecting Healthcare IT - haben in Berlin Wissenschaftler und Vertreter der Selbstverwaltung über den Status quo der ePA diskutiert. Und die Ärzte wollen sie. „Die ePA bietet potentielle lebenslange, tageszeitunabhängige valide Daten- und Informationsquellen“, so Dr.Thomas Reuhl, Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Ärzte seien dann nicht an das Erinnerungsvermögen des Patienten an vergangene Ereignisse gebunden. Auch zu den Schnittstellen hat die KBV klare Vorstellungen. Alle nötigen Dienste, Funktionen und Prozesse müssten sich in der Arbeitsumgebung des Praxisverwaltungssystems wiederfinden. Offen sind unter anderem noch Fragen bei der einheitlichen Bezifferung, sodass alle Leistungserbringer auch dieselbe Sprache sprechen. Die KBV schlägt eine elektronische Übersetzungs-Hilfe vor, da Ärzte nicht ihre komplette Syntax in der Praxis umstellen wollen. Auch will die KBV frühzeitig Feedback praktizierender Ärzte einholen und dieses bei der Weiterentwicklung in ihren Forderungen beachten. Ohne die Akzeptanz der Ärzte könne die ePA kein Erfolg werden, so Reuhl.

Geht es nach Professor Dr. Peter Haas, Lehrgebiet Medizinische Informatik an der Fachhochschule Dortmund, dann braucht es zur erfolgreichen Umsetzung eine nationale Organisation unter politischer Ägide. „Das muss kein 200 Mann Laden sein, aber etwas größer als das Team der ELGA in Österreich. Es braucht eine schlagkräftige Truppe, die ausdifferenziert und spezifiziert.“ Denn: „In vielen Bereichen wird hauptsächlich über Technik gesprochen, aber eigentlich reden wir über Gestaltungsmöglichkeiten im Gesundheitswesen.“
Auch wenn der Wissenschaftler Haas der Politik mehr Verantwortung zuschustern will, so wird es jedenfalls definitiv keine staatliche Einheitsakte geben, berichtete der Vertreter der gematik, Mark Langguth, Leiter Produktmanagement. Der Wettbewerb auf Anbieterseite sei zu befürworten. Die Sicherheit sei durch das Zulassungsverfahren gewährleistet. Auch könnten die Daten selbst bei einem Ausstieg eines Anbieters problemlos zu einem anderen mitgenommen werden, da alle zugelassenen Akten im Front- und Backend miteinander kommunizieren können.

Als Wünsche für die elektronische Patientenakte waren sich die drei Redner einig, dass der Medikationsplan, der Impfpass und der Patient Summary Record in die Akte implementiert werden sollten.

Droht der G-BA zum politischen Problembär zu werden?

Drei unabhängige Gutachten haben die rechtliche Basis des Gremiums untersucht. Laut einem Staatssekretär kamen sie zu unterschiedlichen Ergebnissen.

Erinnern Sie sich noch an den Problembären Bruno? Der vermutlich 2004 auf die Welt gekommene Braunbär sorgte über Wochen in Süddeutschland für Ärger ehe er 2006 in der Nähe der Rotwand im Spitzingseegebiet erlegt wurde. Zum Abschuss wurde der in seiner jetzigen Form seit 2004 bestehende Gemeinsame Bundesausschuss noch nicht freigegeben. Das höchste Gremium der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitssystem sieht sich dennoch konstanter Kritik ausgesetzt. Zu mächtig sei der Kasseneinfluss; die Patientenvertreter müssten ernsthaft eingebunden werden – nur zwei der unzähligen Kritikpunkte. Reformvorschläge gab es auch. Die Stiftung Münch wollte zum Beispiel die Zahl der stimmberechtigten Mitglieder von drei auf neun erhöhen, ihre Stellung somit bei gleichzeitig stärkerer Gemeinwohlorientierung deutlich stärken. Die 16 Stiftungs-Vorschläge sorgten für einen kurzen Aufschrei im Juni 2017. Inzwischen hört man nichts mehr davon.

Erneutes Ärgerpotential für den G-BA haben drei Gutachten zur Frage der verfassungsrechtlichen Legitimation des G-BA zum Erlass von Richtlinien und anderen normativen Entscheidungen im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit. Anlass für das Handeln des BMG war die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes im November 2015, wobei dieses eine Erweiterung der Auseinandersetzung von vorrangig organisatorischen Fragen auf konkrete gesetzliche Befugnisse anschob. Mit diesen Gutachten wurden die Experten für Öffentliches Recht Prof. Dr. Ulrich Gassner (Universität Augsburg), Prof. Dr. Thorsten Kingreen (Universität Regensburg) und Prof. Dr. Winfried Kluth (Martin-Luther-Universität in Halle-Wittenberg) beauftragt. Seit Dezember 2017 liegen ihre Ergebnisse dem BMG vor, antwortete der parlamentarische Staatssekretär Dr. Thomas Gebhart auf eine Kleine Anfrage der FDP-Bundestagsfraktion. Der Bundestag hat die Berichte bisher nicht vorgelegt bekommen. „Eingehend geprüft“ werden müssen die Berichte noch. Irritierend ist vor allem aber eine Antwort Gebharts, die eine Veröffentlichung der Berichte interessant macht. Der Staatssekretär schreibt: "Die Gutachter beleuchten die verfassungsrechtliche Legitimation aus unterschiedlichen Perspektiven und sind zu verschiedenen Ergebnissen gekommen." Weiter führt er dies nicht aus. Durch ist das Thema also sicher noch nicht.

Selektivverträge fallen durch

Das Bundesversicherungsamt bewertet den Wettbewerb in der GKV als extrem kritisch. Sie würden die gesetzlichen Vorgaben verletzen.

Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat in einem 160-seitigen Sonderbericht eine Bilanz zum Wettbewerb unter den Krankenkassen gezogen. Die Neuausrichtung habe sich „im Wesentlichen bewährt“, so BVA-Präsident Frank Plate. Problematisch seien jedoch die Selektivverträge. Viele würden nach Einschätzung des BVA die gesetzlichen Vorgaben verletzen. Hinzu kommt, dass nur wenige „einen innovativen Ansatz“ enthalten. Daran trägt das BVA mindestens eine Teilschuld, denn neu ist das Problem, dass Krankenkassen mit ihren Verträgen zu innovativen Versorgungsformen bei der Behörde gescheitert sind, nicht. Nutzennachweise sind bei innovativen Ansätzen naturgemäß schwerer zu erbringen, als es bei Regelleistungen der Fall ist. Vor einiger Zeit schon kritisierte Hans Unterhuber, Vorstandsvorsitzener der Siemens Betriebskrankenkasse, den „Behördenmodus“, die übertriebene Aufsichts- und Prüfpraxis und Inkonsistenzen in der Beurteilung. So seien Verträge bei einer Kasse genehmigt worden, aber fast identische Regelungen bei einer anderen Kasse abgelehnt worden. Auch behindere die enge Vorgabe zur Wirtschaftlichkeit den Abschluss von Selektivverträgen, hieß es damals von Kassenseite.
Extrem schwierig seien dabei die HZV-Verträge, kritisierte nun das BVA. Der Gesetzgeber habe sich ursprünglich einen Wettbewerb verschiedener Versorgungsformen versprochen. Tatsächlich würden sie nun dafür benutzt werden, um sich „Einfluss auf ihre Zuweisung aus dem Morbi-RSA zu nehmen und sich so einen Wettbewerbsvorteil zu verschaffen“. Die Behörde nennt in diesem Zusammenhang die Chronikerpauschalen. Wenn diese Pauschale auch dann von den Kassen vergütet wird, wenn es zu keinem Arzt-Patienten-Kontakt kommt, ist das nach Auffassung des BVA rechtswidrig. Die Aufsichtsbehörde empfiehlt dem Gesetzgeber daher, wieder die Anzeigepflicht für die Verträge einzuführen.
Ein weiterer Kritikpunkt betrifft die Wahltarife in der GKV, die grundsätzlich überdacht werden sollten. Auch die Bonusprogramme fallen durch. Sie würden „häufig in der Mitgliederwerbung unzulässig eingesetzt“.

20 Wochen bis zur Therapie

Was hat die Reform der Psychotherapie-Richtlinie gebracht? Vor allem eine Verbesserung im Hinblick auf die Akutversorgung. Doch im Anschluss daran sind die Patienten vielfach immer noch auf sich allein gestellt.

„Es muss jetzt dringend etwas passieren“, sagte der Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer, Dr. Dietrich Munz. Ein Jahr nach der Reform der Psychotherapie-Richtlinie hat sich nicht viel getan. Lediglich die Akutbehandlung hat sich deutlich verbessert. So hat sich die Wartezeit auf ein erstes Gespräch im Vergleich zu 2011 von 12,5 auf 5,7 Wochen verkürzt. Um danach allerdings in eine Richtlinien-Psychotherapie zu kommen, vergehen durchschnittlich 19,9 Wochen. 2011 waren es noch 23,4 Wochen. Das sei inakzeptabel, so Munz, vor allem weil die Gefahr bestehe, dass sich Erkrankungen chronifizieren, wenn sie nicht behandelt werden.
Die Kammer fordert nun eine grundlegende Reform der Bedarfsplanung, für die der Gemeinsame Bundesausschuss längst ein Konzept vorgelegt haben sollte. Das sei noch in Arbeit, heißt es. Die Frist ist mittlerweile mehr als ein Jahr überzogen. Das liegt vor allem daran, dass der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung dagegenhält. Der sieht gewaltige Mehrkosten auf sich zusteuern. Die Kammer fordert nämlich 7000 zusätzliche psychotherapeutische Praxissitze. Ihren eigenen Berechnungen zufolge würde dieser Zuwachs Mehrausgaben von 500 Millionen Euro bedeuten. Das ist sicherlich viel, aber dem gegenüber stehen auch stetig steigende Krankengeldausgaben der Kassen, die auf das Konto von psychischen Erkrankungen gehen.

Behandlungsfehler auf gleichem Niveau

Die Schlichtungsstellen der Bundesärztekammer haben im vergangenen Jahr 2213 Behandlungsfehler anerkannt. Das sind minimal weniger als im Vorjahr.

Fehler passieren am häufigsten, wenn der Druck auf die Ärzte groß ist. Dr. Andreas Crusius, der Vorsitzende der Ständigen Konferenz der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Bundesärztekammer, stellte in Berlin die Behandlungsfehlerstatistik der Bundesärztekammer vor. Er bemängelte, dass der Behandlungsdruck und die ökonomischen Vorgaben das Gesundheitssystem prägen. Das DRG-System setze falsche Anreize. „Die Ärzte machen nicht mehr nur das, was nötig ist, sondern das, was möglich ist." So wird das Krankenhaus finanziert. Und je mehr Behandlungen und Operationen, desto höher der Zeitdruck, desto mehr Behandlungsfehler – auch wenn grundsätzlich mit der Routine die Gefahr sinkt, Fehler zu machen. So ist einer der häufigsten Behandlungsfehler die Indikation.

Kerstin Kols, Geschäftsführerin der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern, berichtete, dass die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen im Jahr 2017 bundesweit insgesamt 7.307 Entscheidungen zu mutmaßlichen Behandlungsfehlern getroffen haben. Im Vorjahr waren es 7639. In 2213 Fällen lag ein Behandlungsfehler vor. Das entspricht einem minimalen Rückgang im Vergleich zum Vorjahr, wo es 2245 waren. Die häufigsten Diagnosen, die zu Behandlungsfehlervorwürfen führten, waren Knie- und Hüftgelenksarthrosen sowie Unterschenkel- und Sprunggelenkfrakturen. Für das Erhebungsjahr 2016 meldet das Statistische Bundesamt 19,5 Millionen Behandlungsfälle in den Krankenhäusern. Hinzu kommen rund eine Milliarde Arztkontakte jährlich in den Praxen.

Chirurgie: Wenn Gut und Schlecht Nachbarn sind

Neue Behandlungsformen könnten vor unnötigen Operationen schützen

Nicht wenigen Eltern steht Panik in das Gesicht geschrieben, wenn das Wort Blinddarm beim Arztbesuch mit den Kindern fällt. Aber eine akute Blinddarmentzündung macht nicht immer eine sofortige Operation erforderlich, meinen neue internationale Studien. In vielen Fällen könne zunächst mit Antibiotika behandelt werden. Einige Zeit soll es noch dauern bis ausreichend Ergebnisse vorliegen. Eine ganze Reihe internationaler Kliniken ist bereits an den Studien beteiligt. Erstmals testete die Sicherheit und Effektivität der Antibiotika-Behandlung das renommierte Karolinska Institut in Stockholm. Blinddarmgeschichten, meistens das Entfernen des Wurmfortsatzes, kann etwa jeder Zehnte in Deutschland erzählen. Appendektomie nennt sich die Operation, die zu den häufigsten überhaupt gehört (über 100.000 in Deutschland jährlich), medizinisch korrekt. Auch bei Kindern wurde bisher bei Verdacht auf Blinddarmentzündungen schnell operiert. Entzündungen in der Bauchhöhle können lebensgefährlich sein. Inzwischen werden Antibiotika auch bei bereits fortgeschrittenen Blinddarmentzündungen meist als erstes eingesetzt. „Dies geschieht mit dem Ziel, solche schweren Komplikationen zu vermeiden sowie eine Operation sicherer zu machen und eventuell sogar verhindern zu können“, so der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Professor Dr. Jörg Fuchs. Dank moderner Ultraschallgeräte kann bei Kindern die Diagnose auch ohne die Strahlendosis einer CT-Untersuchung gestellt werden. Wunder sollten aber keine erwartet werden: „Die Misserfolgsrate der Antibiotikabehandlung ist mit bis zu 40 Prozent relativ hoch“, meint Professor Dr. Bernd Tillig, stellvertretende Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie e. V. (DGKCH). „In diesem Fall müssen die Kinder dann doch nach einigen Tagen operiert werden.“ Auch von den Kindern, die als „geheilt“ entlassen werden, erkranken 30 Prozent in der Folgezeit erneut an einer Blinddarmentzündung. Eine interessante Alternative ist die Intervall-Appendektomie. Die Kinder erhalten zunächst Antibiotika. Die Operation erfolgt, wenn sie sich von der Entzündung erholt haben. „Diese vorbeugende Operation gilt als besonders sicher“, erläutert Tillig.

Aber wer diese Operationen künftig durchführen soll, ist ein ganz anderes Thema. Denn: Die Chirurgen formulieren nicht gerade rosige Zukunftsprognosen für ihr Fachgebiet. 2030 könnte jeder vierte Arbeitsplatz unbesetzt sein, gerade weil bis 2020 rund 11.000 Chirurgen das Rentenalter erreichen. In der DGCH selbst sind nur 25.000 Mitglieder registriert. Dass sich immer weniger junge Mediziner für das Fach entscheiden, ist bei gleichzeitig steigenden Operationszahlen ein ordentliches Problem. Die Fachgesellschaft berichtet, dass zwar viele Studenten zu Beginn von chirurgischen Tätigkeiten überzeugt sind, ihre Zukunftspläne nach dem Praxisjahr aber radikal ändern. Warum ist das so? „Universitäten und Krankenhäuser müssen vor allem an den wichtigen Stellschrauben Work-Life-Balance sowie Forschungs- und Weiterbildungsmöglichkeiten feilen“, meint Fuchs. Viele von Kliniken angebotene Arbeitsverträge sollen abschreckend und am Rande der Arbeitszeitlegalität sein. Auch würden viele Kliniken bisher keine Weiterbildungen finanzieren. Damit könnten Chirurgen an ihren Arbeitgeber gebunden werden. Wichtig sei es zudem, so Fuchs, den Nachwuchs über ein Mentoring-System in die Entscheidungsprozesse zu integrieren und durch Teilhabe und Wertschätzung frühzeitig zu begeistern.

Noch wenige Tage bis zum Kongress für Gesundheitsnetzwerker

In wenigen Tagen ist es soweit: Zum 13. Mal kommen Experten aus Kliniken, Arzt- und Versorgungsnetzen sowie Vertreter der Kassen und der digitalen Gesundheitswirtschaft zusammen, um sich über zukunftsfähige Konzepte zur Gesundheitsversorgung auszutauschen.

Eine wichtige Rolle nehmen dabei die Arztnetze ein. Als vor zwölf Jahren der erste Kongress für Gesundheitsnetzwerker stattfand, rangen sie noch um ihre Berücksichtigung im SGB V – heute sind sie etablierter Bestandteil einer Gesundheitsversorgung und gelten als Treiber für Innovationen, auch im Hinblick auf digitale Vernetzung.

Der Workshop „Netze der Zukunft – Versorgung gestalten“ bietet eine Bestandsaufnahme: Wie stehen die Arztnetze heute da, welche Herausforderungen sind zu meistern und welche Rolle werden sie für die Zukunft der Versorgung spielen? Diese Fragen werden ebenso behandelt wie Erfahrungswerte aus Erfolgsgeschichten in der gemeinsamen Netzwerkarbeit. Einen Schwerpunkt auf unternehmerische Aspekte setzt etwa der Workshop „Geschäftsmodelle für Netze“ anhand von konkreten Beispielen im Bereich der Pflege. Auch auf dem Programm steht das Entlassmanagement an der Schnittstelle zwischen ambulant und stationär und die Einbindung digitaler Strategien zum Datenaustausch.

Einen Rundumblick wird es auch zu einem gesundheitspolitischen Reformprojekt geben, das schon bald sein 15-jähriges Bestehen feiern kann: Seit 2004 gibt es die medizinischen Versorgungszentren (MVZ) nach dem Vorbild der ostdeutschen Gesundheitszentren. Der Bundesverband MVZ wird in einem Fachdialog Analysen zur Entwicklung dieser Versorgungsform präsentieren, die insbesondere seit 2016 wieder verstärkt zunimmt. Dabei wird auch die Kontroverse nicht gescheut – in einem Streitgespräch begegnen sich Vertreter von MVZ und Kassenärztlicher Vereinigung. Ein weiterer Workshop wird die Rolle der „MVZ in der ländlichen Versorgung“ beleuchten.

Den Auftakt bildet die visionäre Keynote von Dr. Tobias Gantner, Gründer der HealthCare Futurists GmbH, und sein Fachgespräch mit Prof. Christian Dierks, Fachanwalt für Sozial- und Medizinrecht, in dem es um disruptive Innovationen am Gesundheitsmarkt auf der einen Seite und rechtliche Rahmenbedingungen auf der anderen Seite gehen wird. Nicht zuletzt bleibt spannend, wer dieses Jahr den Preis für Gesundheitsnetzwerker mit nach Hause nimmt: Die Preisverleihung findet am 24. April direkt nach der offiziellen Begrüßung um 10 Uhr statt.

Am 24. und 25. April ist es soweit: der 13. Kongress für Gesundheitsnetzwerker „Netzwerke mit Zukunft: Analog. Digital. Hybrid!“, das Forum für Information, Diskussion und Networking rund um die Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung. Alle Informationen gibt es unter www.gesundheitsnetzwerker.de oder bei Twitter #kfgn18 @GesNetzwerker.


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